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聚焦NIPT,关爱生育健康

——梅斯医学专访中国科学院院士、ICG13·RH大会主席黄荷凤教授

黄荷凤    中国科学院院士

聚焦NIPT,关爱生育健康

——梅斯医学专访中国科学院院士、ICG13·RH大会主席黄荷凤教授

“大目标大合作,防控出生缺陷;大民生大科学,为老百姓造福”。3月17日,由华大基因主办的第十三届国际基因组学大会:生育健康临床应用(ICG13·RH)在深圳国家基因库隆重开幕。大会邀请了新晋中国科学院院士、上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院院长黄荷凤教授担任大会主席。黄荷凤院士作为大会首位发言者,为大家带来了《产前诊断与筛查:应用与进展》的精彩演讲。黄院士更多地从临床医生的角度、从患者关怀的角度和伦理角度探讨了无创产前筛查的进展和困境。会后,黄荷凤院士接受了梅斯医学的采访,从NIPT技术的发展聊到目前产前诊断和遗传检测结果解读的困境、多学科诊疗和医生科研体系的分工化,处处体现着黄院士作为临床医生的专业素养和作为科学家的前沿视野,更重要的是作为我国生殖医学带头人,在医学事业发展过程中的博爱和人文关怀。

黄荷凤院士 (左五) 获得ICG13·RH大会颁发的“出生缺陷防控杰出成就

希望NIPT替代传统筛查作为诊断依据

梅斯医学:我国是人口大国,是出生缺陷高发国家。目前我国出生缺陷发生率在5.6%左右,每年新增出生缺陷数约90万例,其中出生时临床明显可见的出生缺陷约有25万例。您长期致力于从源头阻断遗传性出生缺陷的研究,我们想请您谈一谈,无创DNA产前检测技术的意义是什么?

黄荷凤院士:我认为NIPT(无创产前基因检测)的意义非常明显,这项技术不干涉怀孕过程,也就是不做羊水穿刺和绒毛活检,对胎儿无创的,直接从母血中检测胎儿染色体问题,这当然是非常大的进步,百姓和医生都非常接受的技术。

梅斯医学:据了解在胎儿缺陷检测技术除了无创产前检测,唐氏血清筛查技术也是广为熟知。但是多数家庭在做检查时不知道选择哪种比较合适,也想您简单介绍一下两者的区别,给我们一些建议?在价格足够低的时候,无创DNA产前检测技术是否可以在技术层面上取代唐氏血清学筛查?

黄荷凤院士:血清学产前筛查是通过检测母体血清中甲胎蛋白、绒毛促性腺激素和游离雌三醇的浓度,并结合孕妇的年龄、体重、孕周等方面来判断胎儿患唐氏综合征、神经管缺陷的危险系数,而NIPT是直接分析胎盘释放到母血中的DNA,两者的检出率是不同的,《新英格兰》报道NIPT对21和13检出率几乎是100%,假阳性率0.1%。虽然只是一篇文章不能代表全部临床案例,但是说明NIPT的假阳性率一定非常低,而常规血清学筛查的检测率是70%-80%,而且存在5%的假阳性,这意味着20-30%的唐氏儿被漏诊,而100个血清学筛查高风险的胎儿中有99个并不是真的异常,这个数据也就是说,像国妇婴这样规模的医院需要每年对1000个以上的假阳性孕妇进行介入性产前诊断,这是对医疗资源的浪费,还会造成0.25%胎儿的流产。我国本来医疗资源就很匮乏,产前筛查的假阳性会造成极大的医疗资源浪费,因此NIPT在这方面的贡献是很大的。

目前我们还在算经济账,但是作为医生,我们接受检出率更高、更简单、快速的方法。NIPT和血清学方法各有优缺点,血清学可能目前在费用、检测速度上还略有优势,但我相信NITP在这个方面是没有问题的,现在NIPT检测需要7个工作日,已经和常规检测时间非常相近了。还有就是患者观念的接受,一个技术完全替代另一个技术,不是完全靠医生说教完成的,技术的优点被患者认可和接受也是需要过程的。

梅斯医学:目前,胎儿磁共振检查,已经成为产前诊断中对超声检查发现的胎儿异常的重要验证和补充诊断手段。尤其是在诊断胎儿中枢神经系统异常,如鉴别脑出血等方面有较为突出的表现。我们想请您谈一谈,临床上对孕妇在孕期中常规开展一次磁共振排畸是否有价值?

黄荷凤院士:(磁共振和超声)都是影像学检查,但对不同类型的结构异常诊断有不同的敏感性。超声快速便宜,也能检出胎儿基本的结构异常,但复杂细小的结构异常需要更高级的设备检出,这就是磁共振。与超声相比,核磁共振一方面检查费用比较贵,另一方面检测时间比较久,最快半小时才能完成显像。在对胎儿的安全方面,两者的差异不大,但检查时都有一定的限定量,无论是超声还是核磁,当超声波剂量很高或者核磁超过一定的磁场强度都有损害的,例如核磁对检查胎儿的限定量就远小于肿瘤,产前超声对时间和强度也是有要求的。

影像学、血清学、基因组学等产前筛查、产前诊断方法是互相补充的,都不能少。我们的目的是用各种方法将非正常的胎儿筛查诊断出来,但是诊断出来后我们才面临更大的挑战----如何进行宫内或出生后治疗?技术的发展让我们更早发现胎儿异常,让我们能更早进行治疗。医生仁心仁术,医生的目的是想办法让胎儿正常生产和存活,技术对医生的挑战比技术本身更新迭代的挑战更严峻。


临床解读,NIPT未来的挑战

梅斯医学:NIPT成功进入临床将会存在什么挑战?

黄荷凤院士:报告的临床解读会变得非常重要,解读的指南需要非常详尽,可能每一种异常类型的处理都需要有相应的指南。比如当我们发现21、18、13这几条染色体都是正常的,但是发现了性染色体存在异常,或者其他染色体存在微小的重复和缺失,这些染色体变异应该如何解读?如何进行临床判断和处理?出报告容易,解读难,进行临床判断更存在挑战。

因此NIPT进入临床最困难的不是技术,而是临床解读,技术进步越快,医生面临的挑战就越大。目前技术和临床还是存在巨大的鸿沟,需要更完善的衔接。所以培养医生的成本和时间更长,全世界都将医生作为最高层次培养的人才。随着遗传诊断技术的发展,如果遗传咨询职业设置还跟不上来,接下来临床医生变得非常难做,没有遗传咨询师而只有临床医生是不行的,需要有一大批医生重新学习遗传方面的知识。我特别呼吁国家设立临床遗传咨询师的资质,并进行正规化的教育、培训和准入。我们不希望看到缺乏解读的报告,不希望看到因技术的滥用导致盲目终止妊娠,技术越是进步,对人类就越是面临巨大的挑战。


多学科诊疗,防治出生缺陷

梅斯医学:为了应对技术进步对临床诊疗带来的挑战,未来是否要开展妇产、儿科、临床咨询联合诊疗?

黄荷凤院士:多学科联合会诊,目前我们缺少专业的解读和临床咨询师;而下一个挑战是发现问题后的治疗。这些是妇产科医生治疗还是儿科医生治疗?以后是否会出现专门的胎儿医生?目前已经出现了胎儿医学,但是胎儿医学的概念还不完整,是产前治疗还是产后治疗?这些现在都不确定。生殖医学是一门新医学,但生殖医学的构成是完整,专业划分也非常清晰,包括生殖的临床医生、实验室医生、男科医生。但是胎儿医学目前非常不完整,只有产前诊断的理念构成的胎儿医学是不完整的。胎儿医生目前是妇产科医生来替代,但是目前知识水平,在胎儿疾病方面还未有相关课程开设,胎儿医生培养和队伍建设需要加强。


追求创新,分工细化——医生科研发展趋势

梅斯医学:您是奋斗在一线的妇产科医生,也是生殖医学领域杰出的科学家。您如何看待医生需要做科研这件事?

黄荷凤院士:医生分好多类,美国分家庭医生、全科医生、专科医生,不同医生的知识不同,权限不同。像在我们国家也是一样的,一部分医生主要从事临床工作,比如我们也有家庭医生、二级医院、社区医院,这些医院是以治疗为主的。三甲医院,尤其是大学附属医院必须做科学研究,科学研究是创新的源泉。一批顶尖的医生要做科研,要创新,没有创新就没有新的医疗方法、新的术式、新的器械和新的药物。没有科研就没有血清学诊断和NIPT,我们的生育就会停留在缺乏产前诊断原始的状态。

我们要有专门看病的医生,看病和教学的医生(医学教学也是很重要的)、看病和科研的医生、同时还要有一批更厉害的医生,(他们兼顾)看病、科研、教学,这就是导师。比如在哈佛,医生要承担教学、科研和治病的工作,正是这份工作赋予他职业荣誉感。这样的医生担负了更多的社会责任,总有这样的人。全民医生做科研是不对的,全民医生看病也是不对的,没有科学研究,新的技术,新的药物就无从获得。所以医生需要专业化的分工,要求所有医生发文章才可以晋升是不合理的,要根据医生的能力不同做出不同分工。而能够兼顾医疗、教学和科研是非常困难的,(做到这些)也会赋予医生更多的社会认同。

黄荷凤院士

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院院长,中国科学院院士,现为上海交通大学特聘教授,医学院胚胎源性疾病研究所所长,附属国际和平妇幼保健院院长,教育部生殖遗传重点实验室 (浙江大学) 主任。

在国际上首次提出“配子源性疾病”理论学说,对精/卵源性疾病的代间及跨代遗传/表观遗传机制进行了开创性研究;针对辅助生殖技术 (ART) 出生子代近远期健康的关键科学问题,通过ART出生队列和基础研究、优化助孕流程、创建生殖新技术,提高了试管婴儿安全性,并从源头阻断遗传性出生缺陷。

以第一完成人获国家科技进步二等奖、浙江省科技进步一等奖。先后承担“863”、“973”、“十二五”科技支撑和国家重点研发计划等。以通讯/共同通讯作者在PNAS、Nat Med等杂志发表SCI论文120余篇。主编中国第一部ART工具书《现代辅助生殖技术》、第一部《人类ART临床诊疗指南》。担任Endocrinology等6家SCI杂志编委,英国皇家妇产科学院荣誉院士 (Fellow Honoris Causa) 。

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